Комбинированное лечение: ортодонтия + имплантология

Для рассмотрения двухэтапной отсроченной зубной имплантации рассмотрим случай комбинированного лечения: ортодонтического (брекет-система), плюс имплантологического (зубные импланты).

В ортодонтической практике есть категория пациентов, которые желают исправить (по их словам)
"редкие зубы" или "щели между зубами". Стоматологи называют такие случаи диастема и тремы между зубами.

Иногда диастема и тремы между зубами обусловлена адентией. Адентия в переводе с латинского означает отсутствие зуба. Адентии бывают первичные - это если с рождения не было закладки зачатков зубов и вторичные - если зубы были удалены в результате осложнения кариеса и других болезней.

Диастемы и тремы возникшие в результате адентии должны лечиться комбинированным способом : брекеты + дентальная имплантация.
Брекеты подготавливают место для имплантации и идеализируют положение существующих зубов, а имплантаты восстанавливает недостающие зубы.

Вот один из таких клинических примеров, описывающий лечение нашего пациента в Харьковском стоматологическом центре ЦКС.

Отсроченной двухэтапной имплантации предшествует ортодонтическое лечение

У пациента большая диастема по центру верхнего зубного ряда, и адентия (врожденное отсутствие) двух боковых резцов.

Большая диастема и тремы между зубами фото

 

 

Так выглядит ситуация в начале ортодонтического лечения брекетами. Большая диастема, и адентия двух боковых резцов.

Пациент обратился за помощью исключительно из-за косметических мотивов. Задачей лечения будет улучшить эстетику улыбки.

Имеющиеся тремы (промежутки между зубами) недостаточны для двух зубов. Поэтому план лечения, предполагающий симметричное перемещение с помощью брекетов двух центральных резцов друг к другу не позволит получить эстетичный результат. В таком варианте два боковых резца будут неестественно узкими. Лечение с восстановлением двух боковых зубов не только не эстетично, но и не возможно. Боковые резцы нельзя будет восполнить имплантатами, так как для каждого имплантата необходимо пространство не менее 6 мм.

Планирования лечения ортодонтия плюс имплантология фото

 

Если суммировать величину диастемы и трем (пространства между зубами), то мы располагаем суммарным пространством около 6 мм. Этого достаточно только для одного зуба.

Важнейшей задачей для нас было: получить максимальное совпадение средней линии лица и средней линии верхнего зубного ряда.

Средняя линия лица - это линия проходящая через два анатомических ориентира: точке между бровями и серединой дуги Купидона верхней губы. Средняя линия лица определяется в положении сомкнутых губ.

рисунок лица с нанесёнными линиями ориентир для ортодонта

Почему при определении средней линии лица губы должны быть сомкнуты. Потому, что положение зубов может дезориентировать. Стоматолог стремится установить зубы так, чтобы средняя линия зубного ряда совпадала со средней линией лица.

В нашем случае мы будем стремится к тому, чтобы в конце ортодонтического лечения брекетами, левый центральный резец не изменил своего положения. Средняя линия верхнего зубного ряда не будет совпадать со средней линией нижнего зубного ряда.

Сникерс, фото

Рисунок лица как ориентир для ортодонтаСредняя линия лица в положении разомкнутых зубов.

Фото зубов. На фото обозначены средняя линия для ортодонта

 

Цифрой 1 обозначена средняя линия лица

Цифрой 2 обозначена средняя линия верхнего зубного ряда до начала лечения.

Цель ортодонтического лечения: переместить среднюю линию верхнего зубного ряда до ее совпадения со средней линией лица.

схематично обозначен план леченя

План лечения :

1. Переместить правый центральный резец вплотную к левому центральному резцу. Это сделает согласованным положение средней линии зубов верхней челюсти и средней линией лица. Перемещение на снимке обозначено зеленой стрелкой.

2. В образовавшемся пространстве, с помощью зубной имплантации, восстановить недостающий боковой резец. Положение будущего имплантата обозначено синей стрелкой.

Почему не мост?

В качестве восстановления зуба можно было бы использовать мостовидную конструкцию. Но пациент категорически против того, чтобы естественные зубы препарировались бор машиной. Имплантация - это тот способ протезирования, который не требует вмешательства на соседствующих зубах. И пациент настаивает именно на имплантации.

Почему отсроченная имплантация?

Имплантация будет проводится в той области, где до ортодонтического лечения находился правый центральный резец. Если бы мы удалили этот зуб и в его лунку установили зубной имплант, то протокол имплантации назывался бы моментальным (немедленным). Но так как имплантат будет устанавливаться после длительного (ортодонтического) перемещения зуба - протокол будет соответствовать отсроченной имплантации.

Кроме того, что имплантация отсроченная, проводить будем ее по двухэтапному протоколу. Почему?

Аргументы в пользу двухэтапной имплантации

Наш пациент относится к зубам очень внимательно и много времени уделяет гигиене полости рта. У него нет вредных привычек, он не курит. Но так как брекеты затрудняют чистку зубов, риски осложнений в период заживления и интеграции имплантации есть. Это первый аргумент за двухэтапную имплантацию.

Второй аргумент за двухэтапный протокол. В случаях перемещения зубов всегда существуют риски рецидива ортодонтического лечения. С точки зрения нагрузок и биомеханики зубочелюстной системы более правильным мы считаем необходимым сохранять брекет систему до окончания процессов интеграции зубного имплантата. И только потом заниматься проведением второго этапа имплантации и протезированием. Далее следует удалить брекет систему.

Двухэтапная отсроченная зубная имплантация

Краткая схема проведения отсроченной двухэтапной имплантации:

  1. Подготовка пространства для будущего зуба.
  2. Через 2 месяца установка дентального имплантата.
  3. Через 6 месяцев установка формирователя десны (проведение второго хирургического этапа).
  4. Через 1 месяц изготовление абатмента и коронки.
Установлена керамическая брекет система фото

 

Фото на заключительных этапах ортодонтического лечения.

Подготовлено пространство для имплантата. Эту ситуацию будем считать состоянием до зубной имплантации.

Особенность двухэтапной отсроченной имплантации - необходимость проведения пластики десны

Фото зубов с установленной брекет системой

 

Если имплантация проводится отсроченная, то доктор сталкивается с проблемой того, что приходится ремоделировать десну.

Что это значит? В области отсутствующего зуба форма десны сильно отличается от формы десны вокруг естественного зуба.

Установленная брекет система фото

 

И перед проведением первого этапа зубной имплантации и перед проведением второго этапа зубной имплантации существует дефицит объема тканей десны в области межзубных сосочков. Красным контуром обозначен существующий контур десневого края.

Фото зубов с установленной брекет системой

 

 

На этом фото красной линией обозначен контур десны который необходимо получить для эстетичного результата, характерного естественным зубам.

Превращение одного не физиологического контура в новый физиологический контур и называется ремоделированием десны. Этому посвящены операции пластики десны.

Выбирая преимущества одного из протоколов имплантации, мы вынуждены бороться с недостатками этого метода. К сожалению не существует универсального протокола зубной имплантации. У каждого из четырех возможных протоколов зубной имплантации есть преимущества и недостатки. Имплантологу всегда надо находить компромисс, выбирая для каждого пациента более оптимальный вариант.

Первый хирургический этап

Ситуация в полости рта после первого хирургического этапа. Дентальный имплантат установлен.

1Фото зубов после первого этапа зубной имплантации

Закончено проведение первого хирургического этапа имплантации.

Зубной имплантат полностью покрыт десной. Это отличительная черта двухэтапного протокола.

В случае если имплантация отсроченная, закрыть имплантат и кость в области вмешательства десной не сложно. Форма десны не требует модификации. Края десны сопоставляются вдоль линии разреза. Это сделать технически просто.

 

Фото зубов после первого этапа двухэтапной зубной имплантации

 

Фото после заживления мягких тканей. Барьер из мягких тканей сформирован. Имплантат полностью изолирован от полости рта.

Второй хирургический этап, установка формирователя десны

Интеграция зубного имплантата завершена. Задачи второго хирургического этапа:

  1. Создание плотного и высокого кольца из мягких тканей, которое будет обнимать абатмент и выполнять ту роль, которую выполняет круговая периодонтальная связка для здорового зуба.
  2. Получение эстетичной десны, отвечающей за розовую эстетику улыбки.
Проведена пластика десны фото

 

 

Фото после проведения второго хирургического этапа.

 

 

В ходе операции провели небольшой разрез. Выкрутили заглушку из тела имплантата и на его место установили формирователь десны. Эти манипуляции очень простые. И этих манипуляций достаточно если зубная имплантация проводится в боковом сегменте зубного ряда, где вопросы эстетки не так остро стоят.

Но в нашем случае - это только половина работы, из того, что нужно выполнить в ходе второго хирургического этапа. В нашем случае все сложнее.

Во-первых. Зуб находится в линии улыбки и любые даже незначительные детали имеют колоссальное значение.

Во-вторых. До проведения имплантологического лечения определялся дефицит мягких тканей.

И третье. При проведении двухэтапной отсроченной имплантации приходится проводить трансформацию десны. Десна покрывала весь участок альвеолярного отростка. Надо ее трансформировать в другой вид. Необходимо создать "отверстие". Через это "отверстие" в десне посредством абатмента, будут соединяться имплантат, находящийся в кости и коронка, которую мы видим при улыбке. Кроме того: "Там где тканей десны было мало - надо ее добавить. Где было много - надо убавить." Только тогда возможно создать иллюзию, что "зуб вырастает из десны". Красивая десна это ровный десневой край и межзубные десневые сосочки достаточного объема.

Поэтому работа с десной и мягкими тканями сложная и трудоемкая. Это можно считать одним из недостатков метода отсроченной двухэтапной имплантации, и именно поэтому данная методика используется не всегда. Это неизбежные атрибуты двухэтапной отсроченной зубной имплантации. Выигрываем в одном, проигрываем в другом. Легко приживаться имплантату, тяжело добиться красивой десны.

Для получения красивой десны самый легкий и эффективный путь - это экспресс имплантация. Об этом мы писали в статье "немедленная одноэтапная имплантация". Но в нашем случае этот метод не применим.

Через 4 недели десневой контур начинает оформляться.

На фото в области бокового резца установлен формирователь десны

 

Эта фотография хорошо иллюстрирует недостаток двухэтапной и отсроченной имплантации. Для получения красивой десны требуется множество манипуляций. Но даже после проведения большой работы, десна выглядит хуже, чем выглядела бы в случае немедленной одноэтапной имплантации.

Временный зуб при двухэтапном протоколе имплантации

Двухэтапный протокол лечения требует длительного периода интеграции имплантата закрытого мягкими тканями. Поэтому невозможно изготовить коронку фиксируемую к телу имплантата. В статье "Временный зуб для двухэтапной имплантации" мы рассказывали о разных конструкциях временного зуба, которые могут быть использованы. Но в этом клиническом случае на протяжении лечения мы использовали специфический вид временной конструкции - зуб фиксируется к брекет системе.

На зубах фиксирована брекет система фото

 

Зуб находится в линии улыбки, изготовление временного зуба очень важно для пациента.

Временный зуб зафиксировали к брекет системе. Это очень просто и удобно для доктора. Брекет система усложняет проведение хирургических процедур. Изготовление временных зубов наоборот упрощается.

На фото видно, что межзубной сосочек имеет большой объем. Частично мы достигли цели трансформации десны. Далее будем использовать абатмент и временную коронку.

Установка абатмента

Выкручиваем формирователь десны и получаем слепок для изготовления абатмента и коронки.

Извлечен формирователь десны фото

 

Первый этап заживления мягких тканей закончен. Существует десенная манжетка. Есть легкий доступ до тела имплантата. Но форма десны требует дальнейшей работы.

Установка временного абатмента и изготовление временной коронки

Фиксирован абатмент и временная коронка фото

 

 

Дальнейшее формирование мягких тканей проводится при использовании абатмента и временной коронки.

Лечение закончено

Установлена постоянная коронка.

Правый центральный резец переместили фото

 

Сформировать межзубные десневые сосочки удалось, но в целом форма десны не является идеальной.

 

Продемонстрированный материал наглядно иллюстрирует, что отсроченная двухэтапная имплантация дает надежные результаты в вопросе "приживления" дентальных имплантатов. Но с другой стороны отсроченная двухэтапная имплантация требует проведения большой работы с мягкими тканями (десной), не всегда позволяя получить высокие результаты в вопросе эстетичности вида мягких тканей.

Поэтому, двухэтапная отсроченная имплантация очень часто и успешно используется в боковых участках зубного ряда, там где десневой край не является объектом эстетики. В переднем участке зубного ряда следует отдавать предпочтение немедленной одноэтапной имплантации, если это возможно.

Брекеты плюс импланты фото Улыбка в конце лечения фото
До После